Почему некоторые пациенты с коронавирусом не ощущают тревожно низкий уровень кислорода?

низкий уровень кислорода COVID-19

Пульсоксиметр на пальце пациента измеряет насыщение крови кислородом. МАРКО БЕРТОРЕЛЛО / AFP через Getty Images

Автор: Дженнифер Кузин-Франкель (Jennifer Couzin-Frankel)

Среди многих сюрпризов нового коронавируса есть один, который, похоже, бросает вызов основной биологии: инфицированные пациенты с чрезвычайно низким уровнем кислорода в крови, или гипоксией, прокручивают свои телефоны, болтают с врачами и в целом чувствуют себя комфортно. Клиницисты называют их счастливыми гипоксиками.

Нормальное насыщение крови кислородом составляет не менее 95%. При большинстве заболеваний легких, таких как пневмония, падение насыщения сопровождается другими изменениями, в том числе жесткими или наполненными жидкостью легкими, или повышением уровня углекислого газа, поскольку легкие не могут эффективно его вытеснить. Именно эти черты вызывают у нас одышку, а не, наоборот, само по себе низкое насыщение кислородом, говорит Пол Давенпорт, физиолог дыхания из Университета Флориды. «Мозг настроен на мониторинг углекислого газа с помощью различных датчиков», — объясняет Давенпорт. «Мы не чувствуем наш уровень кислорода».

“Существует несоответствие между тем, что мы видим на мониторе, и тем, как выглядит пациент перед нами”, — говорит Рубен Страйер, врач скорой помощи в Медицинском центре Маймонида в Нью-Йорке. Выступая из дома во время выздоровления от самого КОВИДА-19, Страйер говорит, что впервые был поражен этим феноменом в марте, когда пациенты хлынули в его отделение неотложной помощи. Он и другие врачи очень хотят разобраться в этой гипоксии, а также в том, когда и как ее лечить.

В тяжелых случаях COVID-19 пациенты с трудом дышат с поврежденными легкими, но на ранних стадиях заболевания низкая насыщенность не всегда сопровождается явными затруднениями дыхания. Уровень углекислого газа может быть нормальным, а глубокое дыхание комфортным— «легкие раздуваются, поэтому они чувствуют себя нормально»,-говорит Эльнара Марсия Негри, пульмонолог больницы Сирио-Либанес в Сан-Паулу. Но насыщение кислородом, измеренное прибором, прикрепленным к пальцу и во многих случаях подтвержденное анализами крови, может быть в 70s, 60s, 50s или даже ниже.  Хотя у альпинистов могут быть подобные показания, здесь скольжение вниз, по мнению некоторых врачей, потенциально «зловещее», говорит Николас Капуто, врач скорой помощи в Нью-Йоркской больнице Health + Hospitals/Lincoln.

Появляются гипотезы о том, что же вызывает его появление. Многие врачи в настоящее время признают свертывание крови в качестве одной из основных особенностей тяжелой формы COVID-19. Негри считает, что тонкое свертывание может начаться в легких рано, возможно, благодаря воспалительной реакции в их тонкой паутине кровеносных сосудов, которая может вызвать каскад белков, побуждающих кровь свертываться и мешающих ей должным образом насыщаться кислородом.

Негри развила эту идею после лечения женщины, у которой проблемы с дыханием совпали с проблемами кровообращения в пальцах ног. Команда Негри дала женщине гепарин, обычный растворитель крови, и не только пальцы ног, но и дыхание восстановилось. Негри задалась вопросом, — может ли гепарин повысить низкий уровень кислорода у пациентов независимо от того, пытаются ли они дышать. 20 апреля она опубликовала препринт, подробно описывающий опыт ее больницы с 27 пациентами COVID-19. Больные с гипоксией получали гепарин, причем дозу увеличивали, если у них был повышен уровень D-димера, маркера избыточной свертываемости крови.

Один из 27 человек был потерян для последующего наблюдения после перевода в другую больницу. Но еще 24 человека выздоравливают—в том числе шесть из восьми, которым потребовалась искусственная вентиляция легких, что является лучшим показателем положительных результатов, чем сообщалось ранее. Двое остаются в критическом состоянии. Теперь Негри планирует следить за большим количеством пациентов. И несколько клинических испытаний в других местах будут проверять, могут ли разжижители крови предотвращать или лечить осложнения тяжелой формы COVID-19, включая проблемы с дыханием.

Страйер находит разумным предположить, что гипоксия возникает из-за того, что » мелкие кровеносные сосуды легких осыпаются сгустками крови.” Его собственная больница и другие начинают тестировать многих поступивших пациентов COVID-19 на наличие маркеров избыточного свертывания крови и лечить тех, кто показывает это с помощью разжижителей крови. Но” просто неизвестно», вызывает ли свертывание крови счастливую гипоксию, говорит Страйер. Есть и другие возможности. Недавняя визуализация гипоксического пациента показала “почти восковую пленку вокруг легких», говорит Капуто. “Я не знаю, что там на самом деле происходит с патофизиологической точки зрения.”

Капуто говорит, что эта гипоксия, вероятно, усиливает организм, который уже напрягается, чтобы бороться с вирусом. То, что с этим делать, вызывает споры. Новая точка зрения состоит в том, что врачи должны избегать агрессивного лечения, которое они были обучены предлагать в других условиях. Лучано Гаттинони, приглашенный профессор интенсивной терапии в Медицинском центре Геттингенского университета, с опаской относится к тому, что он называет “Павловской реакцией” на гипоксию COVID-19, при которой врачи могут накачать легкие вентиляторами или кислородом высокого давления, даже когда пациентам кажется, что они чувствуют себя комфортно. Эти меры, писал Гаттинони 24 апреля в интернете в JAMA, могут нанести вред легким, которые раздуваются сами по себе, но могут быть необходимы, если пациентам не помогает неинвазивное лечение.

Более простые вмешательства, как он и другие говорят, очень важны. Страйер, Капуто и их коллега Ричард Левитан, врач из регионального медицинского центра Литтлтона в Нью-Гэмпшире, который проводил время, леча пациентов COVID-19 в нью-йоркском отделении неотложной помощи, предлагали пациентам дополнительный кислород, а также переворачивали их на живот — подход, традиционно используемый для людей на аппаратах искусственной вентиляции легких, которые могут открыть нижние легкие. В этом месяце в академической неотложной медицине они сообщили, что среди 50 пациентов с низкой насыщенностью кислородом переход в лежачее положение значительно повысил среднюю насыщенность. Однако 13 пациентам помощь была оказана ненадолго, и они нуждались в интубации в течение 24 часов.

Врачи не уверены в ценности раннего обнаружения низкого насыщения кислородом с помощью недорогих приборов, называемых пульсоксиметрами в домашних условиях. Будет ли домашний мониторинг » предотвращать все плохие результаты в COVID? Абсолютно нет», — говорит Левитан, который 20 апреля написал статью в газете «Нью-Йорк Таймс», утверждая, что ранняя гипоксия может быстро прогрессировать до пневмонии и смерти. “Если бы мы могли обнаружить их, когда они были менее больны, они бы справились лучше. — Негри говорит своим пациентам, чтобы они следили за насыщением кислородом и посещали больницу, если оно упадет до 93% или ниже. В этот момент она рассматривает разжижители крови и другую терапию.

Однако никто не изучал, может ли раннее выявление гипоксии предотвратить плохие результаты. Некоторые врачи, включая Гаттинони, считают, что пульсоксиметры лучше всего использовать под руководством врача, возможно, с помощью телемедицины. Поскольку многие пациенты COVID-19 боятся посещать больницу и приходят только тогда, когда их симптомы опасно прогрессируют, врачи также задаются вопросом, Может ли домашний мониторинг ускорить лечение — и может ли для некоторых это все изменить.

Следующее

Рябь в пространстве-времени могла бы объяснить тайну существования Вселенной

Сб Май 2 , 2020
(Изображение: © R. Hurt / Caltech-JPL, NASA и ESA. Авторы: Kavli IPMU — Kavli IPMU изменил эту цифру на основе изображения, предоставленного R.Hurt / Caltech-JPL, NASA и ESA) Автор: Ясемин Саплакоглу ( Yasemin Saplakoglu) Миллиарды лет назад, вскоре после Большого взрыва, космическая инфляция растянула крошечное семя нашей вселенной и превратила энергию […]
тайна существования Вселенной